摘要
背景在响应国家呼吁重新评估种族在临床使用的算法,国家肾脏基金会(NKF)和《美国肾病学会(ASN)设立了一个工作小组来评估包含种族在美国估计的肾小球滤过率(GFR)及其对患者的诊断和管理的影响,万博体育max3或者有患肾病的风险
流程和审议专责小组的活动历时十个月,分阶段进行至(1.)澄清关于美国eGFR方程的问题和证据(之前在中期报告中描述),并在本最终报告中(2.)评估解决GFR估计中竞赛的方法和(3.)提供建议。我们确定了26种估计GFR的方法,或者没有考虑种族,并通过共识缩小我们的焦点,以达成一项方法。我们全能评估考虑六个属性的每种方法:测定可用性和标准化;执行;方程式发展中的人口多样性;性能与测量的GFR相比;临床护理,人口跟踪和研究的后果;和患者的中心。为了达到统一的方法来估计GFR,我们从许多来源融合了许多来源的信息和证据,评估了每种方法的属性的优势和劣势,认识到受影响的黑色和非黑人成年人的数量。
建议(1.)对于美国成年人(> 85%的人有正常的肾功能),我们建议立即执行的CKD-EPI肌酐方程改装而不在美国的所有实验室的比赛变量,因为它不包括在计算和报告竞赛此外,其发展中的多样性立即可用于美国的所有实验室,并具有可接受的性能特征和不妥协地影响任何一组人的潜在后果。(2.)我们建议全国努力促进增加、常规和及时地使用胱抑素C,特别是在有CKD风险或患有CKD的成人中确认eGFR,因为结合过滤标记物(肌酐和胱抑素C)比单独使用任何一种标记物更准确,支持更好的临床决策。如果持续的证据支持可接受的性能,CKD-EPI eGFR - cystatin C (eGFRcys)和eGFR肌酐- cystatin C (eGFRcr-cys_R)应采用不含种族变量的重组,作为除确认试验外的另一项一线试验。(3.)应鼓励和资助使用新的内源性过滤标记物进行GFR估计的研究以及消除种族和民族差异的干预措施。需要对科学进行投资,以获得准确、无偏见和精确的GFR测量和估计,而不包括种族,并促进健康公平,不产生不同的医疗。
实现在美国没有规范的情况下,应该采用这种统一的方法。高优先级和多利益相关方应努力实施此解决方案。
2020年7月2日,美国国家肾脏基金会(NKF)和美国肾脏学会(ASN)宣布他们将成立一个工作组,重新评估在美国GFR评估万博体育max3中纳入种族的情况及其对肾病患者或有肾病风险患者的诊断和管理的影响。该工作组的基本原理包括:种族是一种社会结构,而非生物结构,有问题的nat将种族应用于临床算法的必要性,以及促进健康公平和社会公正的必要性。这些因素已被描述。1.工作队在三个阶段组织了其活动:(1.)澄清美国EGFR方程的问题和证据(2.)评估解决GFR估算中种族使用的方法,以及(3.)提供建议。1.工作队发表了一份中期报告,详细介绍了第一阶段,描述了估计方程近50年的演变,并包括成员持有的科学证据和价值。1.在这份最终报告中,我们概述了肾小球滤过率估算的前进道路,包括过滤标记/检测的可用性和标准化、实施挑战、方程推导人群多样性、方程性能、避免可预见的不良临床后果和以患者为中心。与NKF和ASN一致,工作组一致同意,种族应该从估计方程计算和报告中删除。因此,工作组使用了一个综合的证据确定过程来确定最以病人为中心的解决方案,不包括种族(图1).
创建一个统一的GFR估算方法的过程和输入是全面的。用于识别和评估属性(框)的源(蓝色箭头)共26种方法。每个来源提供了多个主题的信息:公平和差异;种族和种族主义;GFR测量、估计和方程性能;实验室标准化;后果;患者观点;和新科学。信息由工作组在delib期间纳入其对属性的考虑以达成统一的方法。
信息和证据来源(第一阶段和第二阶段)
工作队寻求建立一个包容、全面和深入的进程,工作队成立后花了10个月(2020年9月至2021年6月)。这份最终报告描述了多个来源(专家证词;新的社会和科学证据;病人、服务提供者和学员的口头证词;以及社区对临时报告的反馈),用来收集信息,描述26种方法收集的信息并评估它们的属性,并解释我们如何将这些信息集成到一个统一的解决方案中。
科学证据
进行的工作队进行了> 40个会议,以汇编并审查数据和证据,包括广泛的专家证词。在167个听到了一系列相关主题的16个会议中,97名专家提出了多样化的观点,代表了21个美国和其他七个国家。1.
该工作组构建了证据和价值陈述,建立了评估方法的标准(在中期报告中),并确定了26种可用或正在开发的GFR评估潜在方法,以及根据临床指征组合方法的选择(表1,补充表2).工作队收集了更多的社会投入,以承认不同的观点,和关于新生科学的信息。
社区投入
专案队伍在社区中寻求大量关于临床结果和健康股权的特定方法,通过书面和口头证词的影响,在单独的基于网络的论坛中(1.)学生和学员;(2.)临床医生、科学家和其他相关的卫生专业人员;和(3.)患者、家庭成员和其他公共利益相关者(来自18个州和3个国家的450名个人)。证词阐述了GFR估计方程的局限性,以及考虑将种族纳入eGFR方程在维持或防止医疗保健差异方面的潜在作用的重要性。受训者、患者和医疗保健专业人员一致希望促进卫生和医疗保健服务的公平性。
新的科学输入
工作队要求从科学界进行科学界上估算方程的创新解决方案以及评估肾功能。十六个调查员,全国各国提供关于肾功能测量,估计方程的准确性的新信息,以及没有种族变量的生物标志物(补充表1).美国国家卫生研究院(NIH)的项目负责人也发表了评论。
方法评估过程(第2阶段)
基于可能所确定的方法的解决方案理想地促进种族权益,并具有先前注意的理想属性(图1).工作组成员根据他们的专业知识划分为属性定义的子组,详细检查26种eGFR方法如何与每个期望的属性相一致(表1)。每个属性分组在数周内向整个工作组提交其调查结果,以供审查和讨论。
在独立审查和讨论了每个属性之后,工作队清楚地看到,并非所有的方法在短期或中期框架内都是可行的,在一般医疗保健、药物使用、肾病护理、一些方法的临床试验资格和招募是复杂的。工作队认识到,各属性可以相互关联并相互影响。因此,工作队以协商一致方式取消了26个办法中的一些,不再需要进一步审议。这些决定不是基于任何单一确定的限制,而是考虑到多个独立确定的困难,包括在方程式计算或报告中使用种族(表1)例如,包含新型过滤标记物的方程式不太可能跨实验室进行标准化分析,也不太可能在所有实验室的多重分析仪上可用,这会导致大多数临床实验室在实施过程中遇到挑战。这反过来会减少对此类方法的接受,包括r人口跟踪。工作组在广泛讨论了相互关系并注意预测的时间框架后选择了五种方法,以克服任何可感知的限制。然而,工作组确实审查了所有26种方法的信息,以确保其完整性。NKF和ASN中在健康公平、健康和安全方面具有专业知识的领导人护理公正、患者护理质量、研究、政策和宣传审查了工作队的最终建议。
属性的考虑
五种选定方法的属性信息如所示表1–6.和图2–3.,以及中的所有方法补充表3-7.
比较CKD-EPIcr、CKD-EPIcr_NB、CKD-EPIcr_R、CKD-EPIcr-cys、CKD-EPIcr- cys_nb、CKD-EPIcr- cys_r和CKD-EPIcys与mGFR在黑色和非黑色成人中的表现。(左六个面板)偏差,如mGFR和eGFR之间的中值差异所示。单位为毫升/分钟/1.73米2..数值为正表示低估mGFR,数值为负表示高估mGFR。实灰色的线是同一性的线。灰色虚线以5和- 5 ml/min / 1.73 m的中值差绘制2.,定义为小偏差(如所示)表2)(右六个面板)准确度,如估计百分比>mGFR的30%(1−P30)。灰色虚线在1处绘制−P3010%,这是小误差(最大精度)的定义,如表2。对于所有面板,左栏显示黑人成人的结果,右栏显示从Inker修改的结果等.38
根据CKD-EPIcr、CKD-EPIcr_NB、CKD-EPIcr_R、CKD-EPIcr-cys、CKD-EPIcr- cys_nb、CKD-EPIcr- cys_r、CKD-EPIcr- cys_r和CKD-EPIcys的方法,估计在eGFR较高的美国黑人和非黑人成年患者的数量更大。使用血清肌酐或胱抑素C,从1999-2000年和2001-2002年国家健康和营养检查调查周期的4563名参与者(≥20岁)中估计GFR。29所示的eGFR类别患病率估计适用于2019年美国2.466亿年龄≥20岁的成年人。GFR的单位是毫升每分钟每1.73米2.. 数据显示在Inker中等.38结果与Duggal一致等等。,22刁等等。,25沃尔特呢等等。26用于接近CKD-EPICR_NB。38有关方法名称,请参见表1.
1.过滤标记分析的可用性,标准化和高通量分析仪能力
根据实验室可用性、参考标准和高通量分析仪,对所有方法的过滤标记物分析特性进行评估(表2,补充表3.).肌酐是标准化的,在高通量分析仪上广泛可用,是美国最常见的实验室测试之一。因此,所有基于肌酐的方法都不会遇到测量方法的障碍。胱抑素C仅在一些实验室可用,一些高通量分析仪可用试剂,并可进行标准化。因此,cystatin C是一种不可行的检测方法,无法取代目前所有实验室立即实施的eGFR报告方法。此外,由于cystatin C的成本较高,将cystatin C添加到常用的基础和综合代谢指标中需要修改用于报销的现行程序术语(CPT)诊断代码。β-微量蛋白分析仅在研究实验室可用,目前这两种方法都没有标准化方法β-微量蛋白norβ2.-微球蛋白分析。
2.实验室和临床实践中的实施
一些替代方法将对实验室的实施构成挑战,因为它们包括实验室不容易或目前无法获得的信息,如身高和体重(表1,接近CG_Clcr和CKD-EPI_R_HW),或生活在任何一个社区的黑人个体比例(接近CKD-EPIcr_blend和CKD-EPIcr-cys_blend)。此外,与健康人群年龄和性别匹配相对应的Q因子等系数,以及血清浓度的特定平均值(即方法FAScr、EKFCcr和FAScr-cys中所述的任何给定区域的血清肌酐或血清胱抑素C)将构成额外的挑战。
其他方法会对实际实施造成挑战,因为有关报告的eGFR值的信息有限(如。MDRDcr不允许报告eGFR值为>60 ml/min / 1.73 m2.)Cockcroft和Gault方程(接近CG_Clcr)不能表示为标准化肌酐值。报告两个值的方法将要求卫生保健提供者就eGFR方法对其患者的适用性做出个人决定。决定使用哪一个值,或错误地假设真实值总是介于估计值之间(接近CKD-EPIcr_MM,CKD-EPIcr_H/L,CKD-EPIcr-cys_MM,CKD-EPIcr-cys_H/L),可能会在任何方向引入主观性和偏见,这可能会不必要地使临床实践复杂化,并可能导致错误的结论,即真实GFR值介于这两个值之间,使一些临床医生感到困惑,并导致临床环境中eGFR值的变化。2.,3.在包含种族的12种方法中,有9种方法在计算GFR时包含种族,但调整了结果报告以排除种族。在eGFR计算中保留一个种族系数并重命名两个eGFR值(接近CKD-EPIcr_MM、CKD-EPIcr_H/L、CKD-EPIcr-cys_MM和CKD-EPIcr-cys_H/L)或报告中发生变化的任何方法都没有证据依据,因为这些都是语义标签的变化,可能不会减轻在计算中使用race所带来的偏见。
3.方程式衍生人群特征的多样性
为了更好地理解驱动肾功能评估的因素,需要在用于开发相关方程的人群中存在多样性。用于开发gfr估算方程的个体研究在年龄、性别、种族、民族、地理、是否存在肾脏疾病以及风险因素等方面存在差异。此外,诸如健康的社会决定因素等变量(如。据推测,种族和过滤标记物之间的关系并不一致。4.,5.
专职力量侧重于识别解决美国人口多样性的解决方案。与美国队列开发的大多数方法都包括黑人(除了方法CG_CLCR),尽管这些队列中的黑色和非黑人个人的比例大大变化,但并不一定镜像人口普查统计13%黑人个人.例如,在肾病(MDRD)方程(MDRDCR)研究参与者的1628年改性中,12%是黑色,而31%的参与者在慢性肾病流行病学协作(CKD-EPI)研究发展中内部验证队列被确定为黑色。6.,7.Cockcroft和Gault肌酐清除率方程最初仅在白人男性中建立,而在欧洲队列中得出的大多数GFR估计方程并没有说明在方程建立或内部验证中是否包括黑人个体,或明确排除黑人参与者(接近CG_Clcr、FAScr、EKFCcr、LMcr、FAScr cys、FAScys和CAPAcys)。8.其他种族和族裔少数群体(如。在eGFR研究中,亚裔、西班牙裔/拉丁裔、美洲原住民和太平洋岛民群体的代表也不足。在确定适合非美国人群的方法时,可能需要类似的考虑。
所有的研究都显示了年龄(18-65岁之间的成年人)和用于建立方程式的人口的性别多样性。一些方法没有报告足够的数据,以表明在身体组成、肾脏疾病的存在和/或肾脏疾病发展的危险因素(包括糖尿病和高血压)的存在方面具有可比性的人群多样性(方法MDRDcr、CG_Clcr、FAScr、EKFCcr、LMcr、FAScr-cys、CKD-EPIcys、和FAScys)。
在26种方法中,总共有12种方法将种族作为方程计算或报告的变量。在12种不将种族作为变量的方法中,有7种方法未在包括黑人个体的人群中发展(方法CG_Clcr、FAScr、EKFCcr、LMcr、FAScr cys、FAScys和CAPAcys).在种族不明确的不同人群中开发了六种方法(其中两种方法种族在计算中但不在报告中:CKD-EPIcr_NB和CKD-EPIcr-cys_NB),其中,工作组选择了五种方法进行进一步深入审查(未选择方法CKD-EPI_3M)。
4.外部验证性能(偏差、精密度和准确度)
为了统一比较每种方法在统计偏差、精度和准确性方面的外部验证表现,我们使用了代表黑人和非黑人个体的单一数据集,该数据集没有用于开发任何正在考虑的方法(补充表4.).偏倚定义为测定的GFR (mGFR)和eGFR之间的中位数差异。精度定义为mGFR减去eGFR的差值的四分位范围。准确度定义为估算>30% mGFR(1−P30), 1−P30反映了临床相关的大错误。我们通过与mGFR或参考方程(CKD-EPI方程,其中使用肌酐计算eGFR)相比的差异大小来评估方程(方法1),但仅考虑在平均估计值周围的置信区间不重叠的情况下,方程具有显著不同的性能。(有关更多详细信息,请参见补充附录1-3.)
补充表4.显示所有方法的偏差和准确性;表2和图2在选定的方法中显示这些因素。我们发现,相对于CKD-EPIcr,仅肌酐方法中,有3种方法在偏位和/或准确性方面表现较差(CKD-EPIcr_B、CG_Clcr和LMcr方法),5种方法在偏位和准确性方面表现中等(CKD-EPIcr、CKD-EPIcr_NB、CKD-EPIcr_B、FAScr、EKFCcr、CKD-EPIcr_R方法)。对于包含两个或两个以上过滤标记的方程,所有方法都有良好的性能(接近CKD-EPIcr-cys_NB, CKD-EPI_4M)或中等性能(接近CKD-EPIcr-cys_B, FAScr-cys),没有一个性能差。与CKD-EPIcr方法相比,CKD-EPIcr-cys方法、CKD-EPIcr- cys_nb方法和FAScr-cys方法的准确率都有所提高。cystatin单独的方法(CKD-EPIcys、CAPAcys和fasys)在种族组之间的差异偏倚较少,但准确性没有提高,不准确性可能更大。
5.潜在后果
准确、无种族偏见、可行且具有成本效益的GFR评估对于一般医疗护理和肾脏护理的个人临床决策至关重要。这种评估对于确定参与临床研究的标准以及跟踪肾病和相关保健服务的人口负担也是必不可少的。完善一个理想的估计方程将需要对长期后果进行研究,正如在以前的差异研究中所做的那样,这一评估无法得到。
与白人患者相比,黑人患者在血压控制、及时肾科转诊、血液透析开始前瘘管放置、等待肾移植和接受移植方面的预后更差。这些差异在eGFR方程中首次使用种族之前就有记录,并一直存在。9-13目前,黑人患者也不太可能接受心脏导管术、二甲双胍和钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂(SGLT-2is)等药物治疗、足够剂量的疼痛和癌症药物治疗,并被纳入临床试验。的程度eGFR报告影响此类临床决定。考虑到目前可用的标记和现有的研究,工作组考虑了这些方法是否会对患者有利或有害,是否会有效地减少、创造或恶化诸如此类的差异。
临床决策。
临床决策的潜在后果被组织为一般医疗护理(包括药物开始、停止和剂量)和肾病护理(表3⇑–5.).迄今为止,评估这些结果的大多数研究都是国家或单个机构对替代方法的模拟,而CKD-EPIcr方法估计了黑人成年人因eGFR跨阈值变化而可能受到影响的数量,这一方法通常用于临床决策。这些模拟,虽然没有测量实际的临床实践与eGFR方法变化(其中临床医生,患者,和卫生系统行为发挥作用),提供了宝贵的数据,以评估潜在的后果。我们在评估从改变目前推荐的eGFR方法1(包括种族变量)到其他方法(图3,表3).22–28大部分比较是在CKD-EPIcr和CKD-EPIcr_NB方法之间;少数采用CKD-EPIcys方法;一项研究比较了CKD-EPIcr_NB、CKD-EPIcr_R、CKD-EPIcr-cys_NB、CKD-EPIcr-cys_R和CKD-EPIcys。表3⇑–5.显示这些数据。(补充表5 - 7显示所有方法的数据。)对于某些方法,由于无法向工作队提供数据,因此无法评估和比较结果。
对于每一种方法,我们还在偏倚和准确性的基础上,比较了与mGFR相比CKD-EPIcr方法的药物使用和剂量可能发生的变化。在研究黑人和非黑人成人的潜在影响时,我们还考虑了与参考方法CKD-EPIcr相比的差异偏倚,这是研究可能导致健康和卫生保健差异的潜在系统差异的一项重要任务。最后,我们考虑了使用种族来指导临床决策的缺点,包括潜在的内隐偏见和外显偏见。
总的来说,高eGFR与低eGFR对临床决策的影响不同;更多的黑人成年人会因eGFR阈值较高而受到影响(如。,肾脏捐助者候选评估,EGFR阈值≥90毫升/分钟/每1.73米2.)与较低的eGFR阈值相比(如。移植转诊,eGFR阈值<20 ml/min/1.73 m2.)(图3).因此,对于肾供候选评估、CKD筛查或检测以及风险预测,使用替代方法达到临床判定阈值的黑人成年人数量最大;用于药物治疗、肾脏疾病教育、肾病转诊和放射学诊断评估的中间体(如。心导管插入术);血管通路转诊、透析启动和移植转诊最小(表3⇑–5.).22–25
一般医疗和肾病护理。
对于CKD筛查,采用CKD- epicr_nb方法可以使达到临界值的黑人成年人数量增加16%至>100%(当地研究与全国研究相比),并且使达到eGFR <30 ml/min / 1.73 m的黑人成年人数量增加2.高达52%,诊断率的增加或过度诊断率的增加分别会带来潜在的好处或危害。CKD-EPIcr_NB可以使达到临界值的黑人成年人的数量增加102%或9%,同时在筛查或风险预测中排除潜在的肾脏供体会带来相应的危害(表5).方法CKD-EPIcr_NB可使符合医疗保险医疗营养或肾病教育福利、血管通路转送或移植转送条件的黑人成年人人数增加29%-52%。与CKD-EPIcr方法相比,CKD-EPIcr方法在使用CKD-EPIcr方法的种族组之间存在较大的差异偏差,这将导致组间在这些决策方面存在系统性差异。该方法使用现有的肾衰竭风险模型过高预测了黑人个体的肾衰竭风险,并可能掩盖了先前记录的差异。
与使用CKD-EPIcr_NB方法相比,没有种族变量的CKD-EPIcr方法对CKD-EPIcr方法报告的eGFR值变化较小。这可能导致对黑人成人的临床决定和风险的影响减弱,正如CKD-EPIcr_NB方法可能看到的那样,但也可能对非黑人成人产生影响。此外,差异偏置与CKD-EPIcr_NB方法相同,因此也导致了对护理系统差异的担忧。CKD-EPIcr-cys_NB和CKD-EPIcys方法比CKD-EPIcr_NB或CKD-EPIcr_R方法准确率更高,eGFR值变化更小,差异偏差更小,因此对临床决策和风险以及护理的系统性差异影响较小。CKD-EPIcys方法在组间没有差异偏倚,但与所有eGFRcr-cys方法相比,准确性降低。对于黑人个体,eGFR值相似,导致CKD-EPIcys方法与CKD-EPIcr方法在决策方面的差异很小。然而,非黑人个体的差异会更大,导致对护理的潜在影响。
开始用药、停药和给药。
表4利用mGFR和CKD-EPIcr的性能数据与eGFR方法进行比较,显示了对药物使用和剂量的影响(图2和补充表7.).总的来说,与eGFR的预期变化一致,不适当的药物继续或过量对非黑人成年人有更多的潜在危害,而不适当的药物停药和剂量不足对黑人成年人有更多的危害。方法CKD-EPIcr-cys_NB和CKD-EPIcr-cys_R更准确,在黑人和非黑人成人之间有小差异偏差。因此,改变当前的方法将是一种改进。
这一总体总结并未反映对特定人群的影响。例如,国家数据表明,CKD-Epicru NB方法可增加约235000名(20分之一)患有2型糖尿病的黑人患者的CKD诊断,并可促进开始用药以减少CKD进展。26这些患者中的大多数符合在其他临床适应症下使用相同药物的资格(心血管适应症为四分之一,减肥适应症为十分之九),因此,这种变化的可能性远低于估计。26相反,这些数据也表明,大约4万名成年黑人2型糖尿病患者可能不符合启动sglt -2治疗、继续使用二甲双胍或胰高血糖素样肽-1受体激动剂治疗的条件。26然而,CKD- epicr_r和CKD- epicr - cys_r方法可能导致CKD诊断更少,因此在非黑人个体中较少考虑血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂、SGLT-2i或胰高血糖素样肽-1受体激动剂治疗。退伍军人管理局的数据还显示,使用几种常见药物治疗的黑人CKD患者中,很大比例的人将被重新归类为eGFR较低的人群,这可能导致剂量减少或药物停用。23
对于癌症患者,CKD-EPIcr_NB方法也会增加不适合化疗的黑人患者数量,或推荐接受少于一个完整剂量或可能不准确的剂量调整(61%-163%)的几种化疗,这可能导致生存率下降。29因此,黑色个体可以经历增加的差异,因为可能不会引发潜在的救生癌疗法,或者它们可能未治疗。29
虽然CG_Clcr方法在广泛应用于肾功能报告方面存在许多挑战,但它通常用于药物相关决策(补充表4和6).30在黑人和非黑人个体中,使用CG_-Clcr方法计算总体重会导致mGFR的中度高估。药剂师通过应用不同的体重,使用CG_-Clcr方法进行许多药物剂量决策(如。,理想的,调整的,总),以提高方程性能的频谱患者权重。31
个体患者肾脏药物清除与非指标GFR相关性最好。31,32.这种个性化措施的应用对于超重或超重患者尤为重要,在那里分数为EGFR(每1.73米ml / min)2.)可以不同于非索引的mGFR。33这种情况可能导致超重患者用药不足或体重过轻患者用药过量的风险增加。从9项不同患者的研究中收集的数据显示,在有限的BSA谱中,BSA最高组的患者的eGFR指数平均为19.7、20.9和23 ml/min / 1.73 m2.低于非indexed的MGFR分别用于CKD-EPICR,CKD-EPICR-CYS和CKD-EPICYS。33他们发现,在bsa较高的情况下,指标性和非指标性eGFR均存在较大的低估mGFR的显著趋势,因此指标性平均值(离非指标性eGFR较远)始终低于非指标性平均值,这支持GFR在给药时的降指标性。平均非指标性mGFR为90.6 ml/min,但这些数据未按种族或GFR类别进行分层。任何低估mGFR的eGFR方法都有可能放大在超重或肥胖患者中观察到的低估,因为肥胖在美国所有人群中都在上升,其中黑人成年人的患病率最高,特别是黑人女性,应用指标性eGFR方法低估了超重和肥胖黑人成年人的mGFR,可能会加剧药物相关剂量决定的差异。34,35
临床试验和研究。
为了评估考虑中的eGFR方程对临床试验合格性、登记、不良事件报告和安全性监测的潜在影响,我们评估了两个里程碑式试验,包括一系列eGFR值的“黑人和非黑人”参与者:收缩压干预试验(SPRINT)以及卡格列嗪与糖尿病肾病临床评价(CREDENCE)试验。SPRINT试验表明,强化血压控制可显著改善心血管功能,包括普通人群和CKD组,其中CKD定义为每1.73 m eGFR为20–59 ml/min2.基于MDRD方程。36CREDENCE试验显示,canagliflozin对2型糖尿病和CKD患者的心血管和肾保护作用,包括eGFR范围为30 - 90ml /min / 1.73 m的患者2.基于CKD-EPI方程。37
使用creatinine-based方程,将消除种族和报告高肌肉和低肌肉或高价值和低价值(方法CKD-EPIcr_MM和CKD-EPIcr_H / L),包容和审判结果可能是相似的,如果不是相同的,如果使用的原始方程更高的值是完全分配给黑人患者,引入额外的主观性。另外,如果表皮生长因子受体的分配是基于肌肉质量的,而肌肉质量在这些研究中没有被评估,一般来说,定义很差,其效果和泛化性还不清楚。如果用eGFRcr-cys方程(接近CKD-EPIcr-cys_MM和CKD-EPIcr-cys_H/L)报告这些高/低参数来代替种族,也会出现类似的问题。
在所有研究人群中仅使用黑色系数或非黑色系数的方程式中(接近CKD-EPIcr_NB、CKD-EPIcr_B、CKD-EPIcr-cys_NB和CKD-EPIcr-cys_B),eGFR将出现比例变化,主要影响定义的试验截止边缘人群的纳入。例如,如果排除黑人系数,更多黑人参与者将低于当前eGFR截止下限,因此将被排除在试验之外。然而,一些候选者由于eGFR较低而被排除的受试者可能会被因eGFR高于纳入范围而被排除在外的受试者所取代,因为他们现在会进入试验的合格范围。值得注意的是,在这两项研究中,亚组分析表明,研究人群中的这些变化不会显著影响总体研究结果此外,据研究人员称,eGFR较低的受试者中有更多的事件发生,对于黑人受试者,如果排除新计算的eGFR较低的受试者,这些试验结果中的许多都会丢失。使用eGFRcr-cys方程也会出现类似的模式,尽管这些数据比较不是ava我可以充分评估。
尽管基于当地或区域人口种族/民族的混合eGFR方程是一个新颖的想法,但对于多位点临床试验来说,这一策略在实施和推广方面会带来挑战。此外,当用于调查的eGFR可能不同于区域性临床eGFR时,这种方法有可能导致患者和卫生保健提供者对eGFR的混淆。使用胱抑素C的混合方程很可能存在类似的执行问题,需要进一步研究以了解其效果。
高加索人、亚洲人、儿童和成人;全年龄谱;欧洲肾功能联合会;或Lund–Malmö方程组(接近FAScr、EKFCcr、LMcr、FAScr-cys、FAScys和CAPcys)鉴于在这些方程的发展过程中,黑人,特别是美国黑人,群体的缺乏,这两项临床试验的结果尚不清楚。
CKD-EPI方程在没有种族的情况下重新调整,导致黑人和非黑人群体的eGFR发生微小变化,这可能对研究参与度影响很小,对研究结果的影响可以忽略不计(方法CKD-EPIR)考虑到在确定这些人体测量方法时缺乏一致性,CKD-EPI方程在不考虑种族的情况下重新拟合,但考虑到身高和体重,可能会出现问题(方法CKD-EPI_R_HW)。
对于包括胱抑素C(接近CKD-EPICR-CYS,CKD-EPICR-CYS_BLEND和CKD-EPICYS)的等式,具有当前EGFR数据的群体中缺乏直接比较,限制了评估对临床试验影响的能力。然而,EGFRCR-CYS与使用新型标记的更新方程(CKD-EPICR-CYS_R,CKD-EPI_4M和CKD-EPI_3M)具有潜力,可以在研究人口中表征GFR而没有种族修饰者,但需要进一步调查来评估其对临床试验的影响。
人口监测。
为了检验任何一种方法可能对CKD人群监测和CKD负担估计的潜在影响,我们关注了美国肾脏数据系统、印度卫生服务、国际疾病和相关健康问题统计分类(ICD)/CPT声明的分支报告,使用国家健康和营养调查的调查数据,以及电子健康记录数据(如。,医疗保险;Optum;肾脏疾病研究、教育和希望中心;以及凯撒永久医院)(表6)。我们检查了方法变更是否会造成障碍或延迟实施过程,并估计了跨数据源系统解决方法变更的时间。
人口监测主要依赖于现有的测试方式,以识别CKD的人,并且通常,基于肌酐的方法会产生最小的效果。很少有潜在障碍会延迟运作基于肌酸酐的方法的过程,并且在分期患者和报告中全国一致的最小时间延迟只会影响来自ICD / CPT索赔和电子健康记录的数据。在人口监测的所有四个指标中确定了许多延迟包括胱抑素C的方法的障碍(表6).
6.避免以病人为中心
临床算法,虽然看起来在人群水平上是合适的,但在使用单个个体的eGFR值来确定肾脏疾病严重程度时,可能需要进一步考虑,特别是在CKD筛查期间。来自患者的证据强调了对早期CKD检测的渴望,与患者进行透明的检测沟通,跟踪eGFR随时间的变化轨迹,快速转诊到肾病科,并对晚期CKD患者及时进行移植转诊。CKD-EPIcr_R、CKD-EPIcr-cys_R和CKD-EPIcys可能支持这些过程。沟通应包括对GFR估计的内在缺陷和甚至是参考标准mGFR的不精确性的教育。2.个别评估的仔细考虑不应依赖于临床决策的单一结果,而应根据eGFR值的趋势(可能需要更频繁的测试)进行通知以及其他临床信息,包括使用不同过滤分析或清除方法确定更可靠基线功能的验证性试验。2.此外,关于GFR估计的准确性和局限性的教育,包括个体之间的可变性,有可能增强信息传递、卫生素养、患者和卫生保健提供者之间的共同决策以及提供者-患者关系。
对GFR统一估算方法的建议(第三阶段)
工作组一致认为,不考虑种族因素的美国成年人估算公式是可取的,也是必要的。由于所有可用的估计方程都有局限性,所选择的方法不应不成比例地影响任何一组个体,而是应将偏差和不准确性降到最低,并在所有患者组中产生相同的效果,而不是集中在一个组内。因此,第二阶段的评估高度告知了以下第三阶段的建议和其他临床决策的重要考虑。
建议1
工作组建议美国成年人(85%以上的成年人肾功能正常)在不使用种族变量的情况下开发的CKD-EPIcr_R方程应立即实施,包括在所有实验室中实施。除了计算和报告中不包括种族外,其开发中还包括多样性,美国所有实验室均可立即使用,并具有可接受的性能不过度影响任何一组个体的特征和潜在后果。38
建议2
特别工作组建议全国努力促进增加、常规和及时地使用胱抑素C,特别是在有CKD风险或患有CKD的成人中确认eGFR。结合过滤标记物(肌酐和胱抑素C)比单独使用任何一种标记物更准确,支持更好的临床决策。因此,如果持续的证据支持可接受的性能,则CKD-EPIcys和CKD-EPIcr-cys_R应采用不带种族变量的CKD-EPIcys和CKD-EPIcr-cys_R,根据临床情况提供更准确的一线或确认检测。
建议3
工作队建议鼓励和资助用新的内源性过滤标记估计肾小球滤过率的研究和消除肾病中的种族和民族差异的干预措施的研究。我们恳请美国社会和资助机构投资于发展科学,为准确、公正和精确的GFR估计提供新方法,并为改善医学其他领域的生理功能估计提供必要的科学支持,最终目标是促进健康公平。
其他的考虑
工作组支持使用肌酐清除率测量、外源性过滤标记物或使用替代内源性过滤标记物估算GFR,作为基于GFR的重要临床决定的确认试验。28更广泛地使用确认性试验将增加对GFR评估准确性限度的认识。2.,3.我们鼓励临床实验室停止使用使用Jaffe反应的血清肌酐测定,以支持酶法测定,以进一步限制血清肌酐变异性,提高eGFR的准确性,以提高标准化。我们还鼓励以标准体表面积(ml/min / 1.73 m)为指标的eGFR报告2.),血清肌酐值延伸至小数点后两位,并表示“在决定药物剂量时应考虑使用非指数eGFR值(ml/min)”。尽管工作组的工作重点是检查GFR估计方程中种族的使用,但我们也支持肾脏疾病评估应包括蛋白尿评估,正如肾脏疾病改善全球结果指南所建议的那样。28
知识差距与未来科学
工作队确定了当前知识和未来调查领域的差距,以充分实现理想的解决方案(表7).首先,迫切需要确定新的过滤标记和方法,以评估比当前方法更准确的GFR;对种族和性别等社会和人口因素不敏感的;适用于所有种族和地理群体。只有在具有代表性的人群中,包括健康、社会经济地位和地理范围的多民族和种族群体,对新方法的效果进行评估,才能理解新方法的效果。第二,对于当前(如。,肌酐和胱抑素C)和未来内源性过滤标记,我们建议在理解其血清浓度的非GFR决定因素,如果它们仍然是GFR估算的主体,则彻底调查。第三,需要调查不同方法可能对美国各类种族和族群的影响。39,40第四,对于半胱氨酸蛋白酶抑制剂C,探索其在更异质性中的表现(如。住院)队列是必要的,因为一些报告表明它是一种炎症标志物或急性期反应物。41第五,需要进行更多的研究,具体定义实时临床决策中GFR评估的最佳方法(如。,注意点)。第六,有必要定义标准,并评估在临床实践中使用的基础代谢组中添加新的过滤标记物的后果。第七,重新评估肾脏药物清除与非指标性mGFR、指标性和非指标性eGFR的关系,需要不同的患者,以帮助指导在日益肥胖的时代使用eGFR方法的药物相关决策。最后,为了帮助消除肾脏健康和提供保健服务的整个范围的差异,最重要的是需要解决GFR阈值与基于风险的标准,以获得医疗福利,并加强旨在减少种族和民族差异的研究和资助。1.
实现注意事项
在实施这些建议时,必须进行包括多个和承诺的利益攸关方在内的协调一致的努力。国家和地方实验室、卫生保健系统、供应商、卫生保健提供者、卫生教育机构、公共和私人支付者以及制定临床实践指南的组织必须参与。纳税人的支持;政策制定者;以及美国卫生和公众服务部的联邦机构,包括疾病控制和预防中心、医疗保险和医疗补助服务中心、食品和药物管理局、卫生资源和服务管理局,将对确保广泛的全国采用至关重要。目前,GFR报告不是统一的,以前的指南建议需要几年,如果不是几十年,才能实施。28,42应立即采用推荐的方程式,以提供eGFR的标准化报告,从而实现统一和一致的临床实践。必须缩短从证据到指南再到临床实践的时间线。我们还预见到需要向许多医疗提供者和医疗系统提供援助改变过程,以采用新的方程式,提供胱蛋白酶抑制剂C测试,解决报销问题,并了解新的eGFR值与医疗环境中使用的早期方程式的值之间的关系。常见的顺序基本和综合代谢面板包括肌酐和替代/adding半胱氨酸蛋白酶抑制剂C需要改变编码和报销。工作组支持增加半胱氨酸蛋白酶抑制剂C的使用,并支持NKF和ASN在倡导改进方法和资源方面的作用,以使其在所有实验室都可用。
实施过程中的挑战是巨大的、耗时的,并且与其他优先事项相竞争。医学、学术机构、医疗保健系统和相关行业合作伙伴的所有专业团体都必须致力于推动这些建议的变革,并将其作为目前可用的最佳临床评估方法GFR的sment。
披露的信息
M. Baweja报告说,他对医生人权和移民儿童权利青年中心有其他兴趣和关系。d.c. Crews报告说,他们与美国内科医学委员会(通过美国内科医师学会(通过亚专业主义社会委员会),以及马里兰州/特拉华州的NKF(通过董事会);担任Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc.的联合主席、the patients and physician advisory board steering committee for the Disparities in Chronic Kidney Disease Project的指导委员会成员、Health Equity Collaborative的咨询小组成员Kidney360,以及在Optum实验室和合作伙伴研究咨询委员会中,以促进新冠肺炎后公平的系统转型(PRESTAC);在编辑委员会任职CJASN,JASN,肾脏营养杂志;接受Somatus Inc.的研究资助;并与耶鲁纽黑文健康服务公司成果研究和评估中心签订了咨询协议。C. Delgado说,她的贡献是在旧金山退伍军人事务医疗中心的资源和设施支持下工作的结果。N. D. Eneanya报告说,他与Davita和Somatus签订了咨询协议,并作为科学顾问或成员,医疗保健:交付科学与创新杂志和肾脏药.C. a . Gadegbeku是ASN委员会的科学顾问或成员。L. a . Inker是阿尔波特基金会、直径克斯和金翅雀的科学顾问或成员;与ASN(作为成员)、国家肾脏疾病教育计划(作为成员)和NKF(作为成员)有其他利益/关系;与Diamtrix和Tricidia签订顾问协议;并接受NIH、NKF、Omeros、Reata和Retrophin的研究资助。M. L. Mendu报告说,他拥有RubiconMD的所有权,并担任其科学顾问或成员。G. Miller报告说与babies签订了咨询协议;并接受临床化学的荣誉,并担任其科学顾问/成员。M. M. Moxey-Mims报告担任副编辑JASN奈福国际和NKF的科学顾问委员会,以及奈福国际的编辑委员会小儿肾脏;从罗克韦尔医疗和Travere接受研究资金。N. R. R.按作为助理编辑的报告JASN; 并获得荣誉,并作为科学顾问/成员,以病人为中心的成果研究所,罗伯特伍德约翰逊基金会,华盛顿大学,范德堡大学和耶鲁大学。G.V.Roberts报告说,获得退伍军人管理局、疾病创新中心资助的“动态肾脏改善活力人为因素项目”和国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所资助的“肾脏精确医学项目”的研究资助;在美国肾脏病患者协会发言人局任职;与美国肾脏病患者协会、阿波罗招募和传播委员会、ASN新冠病毒-19反应小组和移植小组委员会、ASN肾病专家转化透析安全质量、评估、改进和教育工作组有其他利益/关系,可以解决CKD国际研究咨询委员会、国际肾病学会患者小组、KHI患者家庭伙伴关系委员会、NKF大使和NKF肾脏倡导委员会多样性工作组;获得APOL1社区咨询委员会、阿波罗社区咨询委员会、C-Path患者AKI、社区咨询委员会肾脏精确医学项目患者顾问和西北肾脏营养师年会的荣誉;作为阿波罗社区咨询委员会、ASN新冠病毒-19响应团队、ASN新冠病毒-19移植小组委员会的科学顾问或成员,可以解决CKD国际研究咨询委员会、透析创新中心患者咨询委员会、C-Path患者参与委员会、家庭透析器联合咨询委员会、,肾脏健康倡议(KHI)患者与家庭伙伴关系委员会和肾脏研究所患者咨询委员会;与关键路径研究所(C-Path)AKI项目和期权无限国际有限责任公司(信息技术管理咨询公司)签订咨询协议;以及拥有微软的所有权权益(通过股票)和期权无限国际。W. L. St. Peter收到了美国肾病护理协会、Integritas集团、Letters and Sciences和OptumLabs的荣誉奖;为医疗保险和医疗补助服务中心技术专家小组开发一种评估CKD进展延迟的质量指标,并为质量洞察肾脏护理试点项目技术专家小组服务;担任NKF的科学顾问委员会成员;与道达尔肾脏护理公司签订咨询协议。C. Warfield报告说,他对家庭透析联合公司有其他兴趣/关系(通过董事会)和NKF印第安纳州(通过董事会)。因为M. M. Moxey-Mims和N. R. Powe是JASN,他们没有参与这份手稿的同行评审过程。另一位编辑监督了这份手稿的同行评审和决策过程。
资金
没有向工作队成员提供资金。ASN和NKF为安排和召集工作队成员提供行政协助。
致谢
我们感谢NilkaRíos洞穴女士(MT)从糖尿病翻译,疾病控制和预防中心(亚特兰大,GA),了解EGFR探测患者监测和肾病的潜在影响的信息和讨论。作者感谢所有作证的所有作证,并在工作组会议和论坛上提供了专业知识和证据,以及在会议期间为Riley Hoffman女士提供了Karrian Gause和Riley Hoffman女士。作者还感谢Flor Alvarado博士和Abinet Aklilu博士在编制有关方程式开发中的多样性的信息,以及Sara Couture(MS)和Shiyuan Miao(MS)的援助,以协助建设数字和表格。作者感谢NKF和ASN的领导,以支持工作队和整个医疗界的支持,以识别基于证据的统一道路,以便估计GFR。
本文正在同时发布JASN和美国肾脏疾病杂志.这些文章都是相同的,除了在风格上有所变化,以保持每期杂志的风格。这两个版本中的任何一个都可以用于引用本文。
补充材料
这篇文章包含以下在线补充材料//www.inmeli.com/lookup/suppl/doi:10.1681/ASN.2021070988/-/DCSupplemental.
补充附录1.外部验证的表现方法(偏差,精密度和准确性)。
补充附录2.临床决策的潜在后果的方法。
补充附录3.药物给药潜在后果的方法。
补充表1.第二阶段的主题和小组成员/讨论者。
补充表2.每种方法的方程说明。
补充表3..属性1至4总结:过滤标记分析,实施挑战,方程式标记,与已测GFR*分析的性能比较。
补充表3。概述:过滤标记物测定,实施挑战,方程式标记物,与已测GFR测定物的性能比较。
补充表3.属性1到4的度量判断关键。
补充表4..CKD-EPI 2021验证中的表现与测量的GFR比较。
补充表5.. 临床决策方法的可能后果(属性5):一般医疗保健评估和管理。
补充表6..临床决策方法的可能后果(属性5)与药物相关的决策。
补充表7..临床决策方法的可能结果(属性5):肾病护理和管理。
脚注
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免责声明:本报告及其关于在美国估计GFR估计的竞争中的提出的建议仅供参考。它们不是临床指南,没有定义护理标准,并且不构成医学的做法。当临床医生考虑到各个患者,可用资源和机构类型或惯例类型的限制时,将不可避免地发生实践的变化。审查报告中建议的每项医疗保健专业人员都有责任评估将它们应用于任何特定临床情况的适当性。
提前在线出版。出版日期可在www.jasn.org.
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